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江西省人民政府政策文件（文件有效）江西省医疗保障局江西省财政厅江西

时间：2023-01-22 16:33:45 来源： hnwmjy.cn 作者：汪新阅读：142

各设区市医疗保障局、财政局、卫生健康委：

现将《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知》印发给你们，请认真组织实施。

附件：江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案

江西省医疗保障局江西省财政厅

江西省卫生健康委员会

2022年12月28日

（此件主动公开）

附件

江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案

根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（中发〔2021〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2021〕55号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号）和《中共江西省委江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）精神，为进一步深化医疗保障制度改革、医药卫生体制改革，推动我省紧密型县域医疗卫生共同体建设，提高参保群众健康保障水平，结合我省实际，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入实施健康江西战略。坚持以人民健康为中心，以强基层为重点,以组建紧密型县域医疗卫生共同体（指达到国家紧密型医共体建设评判标准，以下简称：医共体）为载体，深入推进医共体医保支付方式改革。健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为，调节资源配置中的杠杆作用，促进医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，提高医保基金使用效率，推进医保制度可持续高质量发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、主要工作任务

（一）加快推进DRG/DIP支付方式改革步伐

根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和《江西省医疗保障局关于印发江西省推进DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（赣医保发〔2021〕22号）要求，各统筹区医保部门要进一步加快推进DRG/DIP支付方式改革步伐，到2023年6月前，力争所有统筹区均实现按DRG/DIP付费；提前完成支付方式改革“四个全面覆盖”目标任务。在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进医共体“打包”付费，推动医保事业高质量发展。

（二）全面实施医共体医保基金总额管理

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行统筹区医保基金总额预算管理，在DRG/DIP政策框架内，将职工医保和城乡居民医保基金，整体“打包”给县域内医共体牵头医院或总医院，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”办法。

1.确定实施范围

在已组建医共体且进入实质运行的县域，实施医保基金总额“打包”支付。实施“打包”支付的范围包括医共体县域范围内所有参保人员（含异地安置参保人员）；县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构，不列入总额“打包”支付范围，按原有医保支付结算方式执行。

2.明确“打包”范围

“打包”支付范围包括：县域内医共体职工医保统筹基金（不含个人账户资金）和城乡居民医保统筹基金；原则上包括参保人员普通门诊、门诊慢特病、住院医疗和转县域外异地就医医保基金。大病保险和突发公共卫生服务救治发生的医疗费用，不纳入医共体“打包”范围。

3.核定“打包”支付总额

分险种合理确定县域内医共体“打包”总额。原则上以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额，参照前三年医保基金结算支付增长幅度，适当考虑医共体医疗服务数量增幅，增长幅度应控制在统筹区医保基金收入预算增长幅度以内，确定年度医共体医保基金“打包”总额；县域内基层医疗机构医保基金总额支出占比原则上不低于16%，具体比例由各统筹区医保部门确定。

4.“打包”基金拨付

将医共体内成员单位的医保基金，由医保部门直接向医共体牵头医院或总医院拨付；未纳入医共体的其他定点医疗机构，按原医保基金拨付政策执行。统筹区医保部门在确定医共体“打包”支付总额后，原则上按不超过年度医共体“打包”总额60%按月进行预付，即按总额的5%左右按月向医共体牵头医院或总医院预拨，年终统一结算，多还少补。

5.“打包”基金结算

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